揭阳市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种管理办法
揭阳市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种管理办法
第一条 为适当减轻部分参保人门诊医疗费用负担，根据《中华人民共和国社会保险法》、《关于广东省基本医疗保险门诊特定病种管理的指导意见》（粤劳社函〔2006〕1446号）及有关法律、法规的规定，结合本市实际，制定本管理办法。
第二条 本管理办法适用于参加本市城乡居民基本医疗保险的参保人。
第三条 门诊特定病种是指诊断明确、治疗周期长、医疗费用高，并经参保所在地城乡居民基本医疗保险经办机构认定，在门诊治疗的符合《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《广东省城镇职工基本医疗保险疹疗项目管理暂行办法》、《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》规定的基本医疗费用，可由统筹基金支付的疾病。
第四条 以下十六种疾病（或治疗项目）纳入本市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种范围：
（一）恶性肿瘤
（二）肾脏等器官移植术后（抗排异反应治疗）
（三）慢性肾功能衰竭
（四）心脏病（Ⅱ级及以上心功能不全）
（五）脑血管疾病后遗症
（六）高血压Ⅱ级以上（含Ⅱ级）
（七）糖尿病
（八）精神分裂症或情感性精神病
（九）血友病
（十）再生障碍性贫血、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）
（十一）慢性病毒性肝炎
（十二）类风湿性关节炎
（十三）结核病
（十四）慢性阻塞性肺疾病
（十五）肝硬化（失代偿期）
（十六）系统性红斑狼疮
第五条 参保人患有符合规定范围特定病种的，可申请享受门诊特定病种医疗待遇。
第六条 参保人要求享受门诊特定病种医疗保险待遇，需向参保地县级医疗保险经办机构提出申请,由其指定具备资格的定点医疗机构根据门诊特定病种诊断标准进行检查，由2名相关专业的医师（其中副主任医师不少于1名）在诊断结论上签名，并经该医疗机构医务部门盖章确认。参保人凭诊断结论、病历及相关资料，到参保地医疗保险经办机构审核，确认享受门诊特定病种待遇资格。参保人自医疗保险经办机构确认资格之日起可享受门诊特定病种待遇。
第七条 医疗保险经办机构建立对享受门诊特定病种待遇参保人员的复查（抽查）制度，复查（抽查）结果作为参保人员继续享受门诊特定病种待遇的依据。未按规定进行复查（接受抽查）或经复查（抽查）达不到门诊特定病种诊断标准的参保人员应中止享受门诊特定病种待遇。
经确认享受门诊特定病种待遇资格的年满60周岁参保人员，除达到所患疾病待遇退出标准的，可免予复查。
第八条 门诊特定病种的门诊医疗费用报销范围，限于在我市基本医疗保险定点医疗机构发生的、用于治疗通过确认病种的基本医疗费用。
以下特殊情况，可以按规定报销：
（一）常驻异地的参保人在本人约定的定点医疗机构就医购药的；
（二）精神分裂症或情感性精神病患者在居住地的社区康复诊所、慢性病防治站就医购药的；
（三）因定点医疗机构条件限制，经批准前往非定点医疗机构作检查、治疗的；
（四）肾脏等器官移植术后服用抗排斥药品，而定点医疗机构没有相关药品的；
（五）其他经市社会保险行政管理部门批准的。
第九条 符合本管理办法规定的门诊基本医疗费用年度累计在400元以下的，由参保人自付；400元以上至该病种限额以下的，按比例给予报销（具体限额及报销比例见附件）。同时患有多种门诊特定病种疾病的，费用限额按最高的一种核定。
第十条 参保人员在本市定点医疗机构就医发生的门诊特定病种医疗费，参保人员应与就医医疗机构结算后，带齐资料到参保地医疗保险经办机构办理门诊特定病种医疗费报销手续。办理医疗费报销时，需提供医疗费收据、门诊病历和费用清单（或付方）等。
第十一条 参保人员经医疗保险经办机构同意在异地就医的，应选择并确定一家就医地的基本医疗保险定点医疗机构作为就医机构，并于每年第一季度到参保地医疗保险经办机构办理门诊特定病种医疗费报销手续。
第十二条 为参保人作门诊特定病种鉴定的医务人员必须严格坚持标准，规范诊断。定点医疗机构必须认真审核，严格把关，诊断医师、参保人有弄虚作假等违规行为的，除停止该医师医疗保险门诊特定病种鉴定资格及向参保人追回所支付的费用外，按医疗保险有关规定予以处罚，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十三条 参保人患恶性肿瘤在门诊放、化疗；慢性肾功能衰竭在门诊透析治疗；肾脏等器官移植术后在门诊抗排斥治疗的基本医疗费用，可按一个住院标准支付，每三个月或半年结算一次。
第十四条 市社会保险行政管理部门可根据统筹基金的收支情况及疾病的变化，提出门诊特定病种范围、病种限额及报销比例调整方案，报市政府批准。
第十五条 本管理办法自发布之日起施行，有效期至2017年7月10日止。
附件：揭阳市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种待遇标准及费用限额
附件：
揭阳市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种
待遇标准及费用限额
序号
疾病种类及治疗方式
每年基本医疗费用限额（元）
基金支付
比例
备 注
1
恶性肿瘤
门诊康复治疗
5000
50%
限于与本病有关的药物及检查费用
门诊放、化疗
按住院标准执行
2
肾脏等器官移植术后（抗排斥治疗）
按住院标准执行
限于与本病有关的药物及检查费用
3
慢性肾功能衰竭
透析治疗
按住院标准执行
包括血液透析、腹膜透析、肠道透析及药物治疗
非透析治疗
5000
50%
限于与本病有关的医疗费用
4
心脏病（Ⅱ级及以上心功能不全）
5000
50%
限于与本病有关的医疗费用
5
脑血管疾病等后遗症
5000
50%
限于与本病有关的康复治疗费用
6
高血压Ⅱ级以上（含Ⅱ级）
5000
50%
限于与本病有关的医疗费用
7
糖尿病
5000
50%
限于与本病有关的医疗费用
8
精神分裂症或情感性精神病
5000
50%
限于与本病有关的医疗费用
9
血友病
5000
50%
限于与本病有关的医疗费用
10
再生障碍性贫血、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）
6000
50%
限于与本病有关的医疗费用
11
慢性病毒性肝炎
5000
50%
限于与本病有关的医疗费用
12
类风湿性关节
5000
50%
限于与本病有关的医疗费用
13
结核病
4000
50%
限于与本病有关的医疗费用
14
慢性阻塞性肺疾病
5000
50%
限于与本病有关的医疗费用
15
肝硬化（失代偿期）
5000
50%
限于与本病有关的医疗费用
16
系统性红斑狼疮
5000
50%
限于与本病有关的医疗费用