浅议医疗纠纷举证责任倒置

　　　　　　　　　　　　　　　　　利津县人民法院　韩强　武俊岭


［内容提要］：2002年最高人民法院颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》实施以来，其中关于医疗纠纷举证责任倒置的规定引起了社会的强烈反应，各界态度褒贬不一，医疗界甚至在“两会”上提出了暂停该规定的提案。对此，作者从对医疗纠纷的界定、医疗界的反应、对医疗纠纷举证责任倒置的理解及其实施的意义等方面阐明了支持规定实施的立场。
［关键词］：医疗纠纷 医疗行为 举证责任倒置
举证责任倒置是指提出权利请求和事实主张的一方当事人承担证据的责任。我国民事诉讼法对举证责任的分配，通常遵循“谁主张，谁举证”的原则①。2002年4月，最高人民法院颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》（以下称《规定》）9月份正式实施，其中第四条第八项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，即医疗纠纷举证责任倒置。该规定实施以来，引起了社会的强烈反应，各界持褒贬不一，有的甚至强烈反对。作者认为，规定的实施，不仅切实维护了患者的权益，对医疗机构也是一个不断完善、规范的良好契机。
一、 对医疗纠纷的界定
医疗纠纷是医疗机构因医疗过失致患者损害这一领域的民事赔偿诉讼。根据我国的法律和行政法规的规定，医疗纠纷可以分成两类：一类是因为医疗事故侵权行为引起的医疗赔偿纠纷案件；另一类是非医疗事故侵权行为或医疗事故以外的其他原因而引起的医疗赔偿纠纷案件。虽然这两类案件都与医疗行为有关，但发生的原因不同，前者致害的原因已发生医疗事故为前提，后者致害的原因是不构成医疗事故的其他医疗行为过失。
二、 医疗界反应强烈
规定实施以前，在医疗纠纷中患者由于种种不能克服的困难，多因举证不能而败诉，不能得到相应的赔偿，处于举证劣势地位。规定的实施，在医疗纠纷中确立了“举证责任倒置”的证据分配原则，体现了法律保护受害人的立法宗旨。这对医疗界的震惊是不言而喻的，认为这是一种“举证责任之所在、即败诉之所在”的证据分配原则。主要有以下几种意见：
（－）、担心患者没有了举证责任后，医院的医疗纠纷会越来越多。医院的这种担心是因多方的误导产生的，或者说是有“根据”的。《规定》出台实施以来，很多法院的法官认为只要患者到医院就医时与医疗机构发生的纠纷，患者不需要承担任何证明责任，即所有证明责任均由医院承担。这种错误的理解误导了医院和患者，医疗纠纷案件一时迅速增加，医院自顾不暇，疲于应付。
（二）、医学科学是一门不断发展的自然科学，世界各地区医学水平发展的不平衡，医疗资源的分配不均，致其自身仍然存在许多说不清、道不明的情况，加之患者自身客观或主观方面的诸多因素影响，在医疗纠纷诉讼中有举证不能的情况。如医疗意外，难以避免的各种并发症，猝死（不明原因的突然死亡）等。
（三）、担心患者不配合医院的治疗，即由患者自身的原因造成医院的举证不能。隐瞒病史、叙述不清造成的误诊、误治。患者到医院治疗前的情况医院并不了解，一些特殊疾病的隐匿性，很难通过普通检查发现，不得不通过CT、核磁及其他先进仪器检查排除或确诊，而稍有症状就进行诸如此类的全身检查，如检查后患者一切正常，又有增加患者负担的嫌疑，有的患者根本不配和检查，造成医院与患者矛盾的加深、信任危机。这样医院就陷于两难的境地，由此造成的误诊、误治，医院也很难举证。
基于医院以上的几点担心，医院似乎成了医疗纠纷中的“弱势群体”，似乎加重了作为当事人的医院一方的职业责任，加重了医院与患者的诉讼中的败诉风险。因此医疗界对最高人民法院的司法解释中关于医疗纠纷“举证责任倒置” 的规定持反对意见，建议暂停。具有代表性的是在2003年“两会”上，广东省人民医院院长林曙光代表向大会提交了一份议案，从医院的种种难度出发，建议暂停医疗纠纷“举证责任倒置”。②这基本代表了证据实施以来医疗界的意见。
三、 正确理解医疗纠纷举证责任倒置
首先，医院与患者之间发生的侵权纠纷并不都适用医疗纠纷“举证责任倒置”。司法解释中明确规定医疗纠纷“举证责任倒置”仅适用于因医疗行为引起的侵权纠纷，如果医院与患者之间的纠纷不是因医疗行为引起的，则不适用关于医疗纠纷 “举证责任倒置”的规定，应该按一般的民事侵权案件诉讼，适用民事诉讼法中“谁主张、谁举证”的证据分配原则。
其次，即使是因医疗行为引起的侵权诉讼，医院的举证责任也不是完全的“倒置”，司法解释规定的只是部分举证责任倒置，患者也承担一定的举证责任，即对侵害事实的成立承担举证责任。最高人民法院关于医疗纠纷“举证责任倒置”的司法解释颁布后，许多患者对该规定产生了误解，认为只要是因医疗行为引起的侵权纠纷，均由医院承担举证责任。对此，最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问时明确指出：“第一、患者应当承担初步举证责任。在医疗损害赔偿诉讼中，患者应当对损害赔偿请求权的成立，负有初步的举证责任。即原告首先应当证明其与医疗机构间存在医疗服务合同关系，接受过被告医疗机构的诊断、治疗，并因此受到损害。这种证据法理论上“提出证据责任”。如果患者不能提供证据对上述问题提供证据予以证明，其请求权是不能得到人民法院支持的。第二、举证责任是可以转移的。如果患者对损害赔偿请求权成立的证明达到了表见真实的程度，证明责任就向医疗机构转移。也就是说这样的情况下，医疗机构应当提供证据反驳原告的诉讼请求，即医疗机构应当证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或其医疗行为没有过错，这是合情合理的。如果医疗机构不能提出具有合理说服力，足以使人信赖的证据，医疗机构就要承担败诉的结果。从这种意义上讲，“医疗侵权”的举证责任并非倒置，而是举证责任转移的结果。”③由最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问可以看出，即便是因医疗行为引起的侵权诉讼，也并不是完全举证责任倒置，而是部分的举证责任倒置。
最后，最高人民法院司法解释中确定医疗纠纷举证责任倒置是有依据的。首先，根据举证责任分配的原理，举证责任公平分配应考虑举证的可能性，这是由证据距当事人距离的远近决定的。由于医疗过程的高技术性和信息的不公开性，作为患者的原告距离证据的来源较远，取的证据的可能性甚微，如果按照“谁主张，谁举证”的原则，作为原告的患者一方几乎注定要败诉。相反，作为被告的医院，掌握着各种医疗专业知识和技能以及各种诊疗常规和操作规程，医务人员可以从多方面来证明自己没有过错，要拿出相应的证据并不能，因此由医院对过错事实承担举证的责任，更有利于查清事实，符合举证责任的实质分配要件。其次，对医疗纠纷因果关系和医疗过失的认定，涉及医疗领域的专门问题，一般都需要通过医学会组织专家进行医学鉴定才能认定。医疗机构所承担的举证责任无非是申请医学鉴定、启动鉴定程序。这种意义上的举证责任倒置，对医疗机构而言并没有明显加重其负担，完全没有必要对这个问题过渡的担心。
四、 医疗纠纷举证责任倒置意义深远
回顾《规定》实施以前，由于医疗过程技术性强，信息不对称，患者绝大多数情况下是处于不利地位的，在医疗纠纷案件中胜诉者很少，于是医患冲突在近年愈演愈烈，医护人员被殴事件屡有发生。《规定》实施以来，取得了良好的社会效果，患者的生命和身体健康权利得到了法律的切实保护，医院、医生的传统心理定式被打破，医院的服务质量、技术水平、操作规范程度都有了质的提高，不断得到社会广大人民群众的认可。不可否认，医疗行为必然伴随着风险，《规定》的实施增加了医院的赔偿责任，医疗侵权赔偿的风险需要由分散机制。按照国际惯例，医疗事故的善后处理主要依靠医疗保险制度，中国人民保险公司已经于2000年推出了医疗责任险，并已与许多医疗单位签订了保险合同，部分的分担了医疗单位的医疗责任风险。面对这种良好局面，医院不妨平息怨气，减少对立，加强与患者的沟通、对话，把精力放到完善医院管理和医疗质量的监控上，加强医务人员的责任心，以患者为本，堵住医院管理上的漏洞；提高医务人员的职业素质，不断提高医疗水平，减少医疗事故的发生，并以此为契机，促进医疗事业和医学科学进步的健康发展，实现患者与医院的双赢。


四川省巴中市人民政府办公室


巴中市人民政府办公室关于印发《巴中市重特大疾病医疗救助方案（试行）》的通知

巴府办发〔2012〕74号




各县(区)人民政府，市级有关部门，巴中经济开发区管委会：

　　《巴中市重特大疾病医疗救助方案(试行)》已经市委三届第34次常委会议和市政府三届第22次常务会议讨论通过，现印发你们，请遵照执行。

　　特此通知。



巴中市人民政府办公室
2012年9月18日

　

　　

巴中市重特大疾病医疗救助方案（试行）

　　

　　第一条 依据

　　为扎实开展重特大疾病医疗救助工作，根据民政部、财政部、人力资源和社会保障部、卫生部《关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见》(民发〔2012〕21号)和四川省民政厅、财政厅、人力资源和社会保障厅、卫生厅《关于转发<民政部、财政部、人力资源和社会保障部、卫生部关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见>的通知》(川民发〔2012〕49号)，结合巴中实际，制定本方案。

　　第二条 原则

　　坚持因地制宜、量力而行、尽力而为，实行家庭自救、政府救助和社会捐助相结合。

　　第三条 救助对象及标准

　　救助对象：患重特大疾病，个人年度内住院所开支的医疗费用，扣除经基本医疗保险和大病医疗保险或补充医疗保险以及各种商业保险支付或赔付的基本医疗费用、剔除参保参合报费目录外用药费用、社会捐赠(含各项优惠减免)及各项补助后，个人负担的医疗费在10万元(含10万元)以上的城乡低保对象、农村五保对象、重度残疾人和民政部门确认的其它原因造成的困难家庭的城乡居民。

　　救助标准：按个人负担医疗费40%的比例救助，个人年度内最高救助限额原则上不超过10万元。

　　第四条 病种

　　先从医疗费用高、社会影响大的病种起步，并随基金总量的增加，逐步扩大病种范围。先期将尿毒症(肾功能衰竭)、癌症(含白血病、宫颈癌、乳腺癌、恶性肿瘤等治疗难度大的病种)、脑血栓(偏瘫)、重症胰腺炎(急性坏死型)、心脏瓣膜移植术、坏死性肠梗阻、先天性心脏病、重度精神疾病等八类纳入救助范围。

　　第五条 适用范围

　　重特大疾病医疗救助只对救助对象在医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用给予救助。

　　下列情形不属于重特大疾病医疗救助范围：

　　(一)超出医疗保险规定的药品、诊疗项目、服务设施“三个目录”标准范围的费用;

　　(二)交通肇事、打架斗殴、吸食毒品、酗酒和赌博等引发伤害和由第三方承担赔偿责任的医疗费用;

　　(三)常规医疗救助按相关政策规定办理;

　　(四)民政部门认定的其他费用。

　　第六条 资金来源

　　市、县(区)建立重特大疾病医疗救助基金，主要通过市、县(区)财政安排、上级转移支付、社会福利彩票公益金、互助基金和社会各界自愿捐助等渠道筹集。

　　(一)市、县(区)财政按辖区上年末城乡人口数，人均分别不低于3元、10元的标准安排重特大疾病医疗救助资金，列入当年财政预算，并随着社会经济的发展，不断加大重特大疾病医疗救助资金的投入;

　　(二)上级拨付的医疗救助专项资金的40%用于重特大疾病救助专项资金;

　　(三)各级安排的福利彩票公益金。县(区)按当年福利彩票收益金的10%用于重特大疾病救助;

　　(四)社会捐助资金;

　　(五)医疗救助基金形成的利息收入及其他资金。

　　第七条 救助资金管理

　　县(区)民政部门设立重特大疾病医疗救助办公室，并建立“重特大疾病医疗救助基金”。财政部门负责重特大疾病医疗救助资金的监管，在社会保障基金专户中设立“重特大疾病医疗救助基金账户”，用于办理资金的收缴、汇集、核拨等业务，确保重特大疾病医疗救助资金的拨付和支出渠道畅通。本着量力而行、尽力而为、收支平衡、逐年到位以及专款专用、滚动结存的原则，切实加强重特大疾病医疗救助基金管理。民政、财政、审计、监察等部门，对城乡重特大疾病医疗救助资金管理情况进行监督检查，对举报、发现的违法、违纪行为依法进行处理。

　　第八条 救助程序

　　申请重特大疾病医疗救助由救助对象本人或亲属通过户口所在地的社区(村民委员会)、乡镇(街道办事处)，向县(区)民政部门提出书面申请，填写《城乡困难居民重特大疾病医疗救助申请审批表》，并如实提供以下材料：

　　(一)城乡居民户口本;

　　(二)居民身份证;

　　(三)《城市居民最低生活保障金领取证》、《农村居民最低生活保障金领取证》、《农村五保对象供养证》或低收入家庭认定证明;

　　(四)参加城镇职工基本医疗保险、城市居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险的医疗保险证(卡)、特殊门诊医疗保险证、职业病证明等社会保险辅助证件、商业保险等有关合同证明;

　　(五)医疗救助定点医院出具的患病诊断证明(病历)、正式医疗收费收据、必要的病史资料以及各项费用的证明材料;

　　(六)医疗保险支付凭证、商业保险支付费用凭证、单位报销凭证以及社会捐赠和互助帮困情况;

　　(七)民政部门认为应当提供的其他证明材料。

　　县(区)民政部门接到申请人上报的材料后，按以下程序进行审批：

　　1.会同乡镇(街道办事处)和村(居)委会进行入户调查，并到申请人接受治疗的定点医院就相关证明材料进行核实;

　　2.经县(区)民政部门进行资格审查无异议的，批准本次救助的金额;对申请救助而不符合救助条件的，将不予救助的通知书委托村民委员会(社区居委会)送达申请人;

　　3.县(区)民政部门应当自接到申请人书面申请之日起15个工作日内办结。申请人有异议的，可以直接向县(区)民政部门提出。县区民政部门应当自接到异议起30日内核查完毕，情况属实的予以及时处理;

　　4.开通医疗救助一站式服务的县(区)，实行即时结算，未开通医疗救助一站式服务的县(区)要迅速衔接、尽快启动，确保快捷救助，方便群众。

　　第九条 工作要求

　　完善城乡困难居民重特大疾病医疗救助制度，涉及面广、政策性强，关系到城乡困难群众的切身利益，各级各有关部门要认真组织实施，搞好协调配合，抓出成效。

　　(一)各县(区)要把完善城乡困难群众重特大疾病医疗救助制度工作列入重要议事日程，切实加强领导，精心组织，及时解决工作中存在的困难和问题，保证城乡困难群众重特大疾病医疗救助工作顺利开展。

　　(二)各有关部门要密切配合，各负其责，共同做好城乡困难群众重特大疾病医疗救助工作。民政部门是城乡重特大疾病医疗救助工作的主管部门，要协调有关部门研究拟订城乡重特大疾病医疗救助政策，建立城乡重特大疾病医疗救助管理的有关规章制度，抓好社会救助政策的落实;卫生部门要加强对重特大疾病医疗服务机构的监督和新农合服务管理工作，提高服务质量，落实救助对象的有关优惠减免政策;人力资源和社会保障部门要做好居民医保的服务管理工作，加强与相关保障制度的衔接;财政部门要积极落实重特大疾病医疗救助资金，研究制订城乡重特大疾病医疗救助基金管理办法，加强对城乡重特大疾病医疗救助基金的管理与使用情况的监督检查。

　　(三)申请城乡困难群众重特大疾病医疗救助人员应接受民政部门的调查，并如实反映相关情况，不得弄虚作假。实施城乡困难群众重特大疾病医疗救助制度的工作人员不得滥用职权、玩忽职守、营私舞弊以及截留挪用救助金，违者按相关规定从严处理，构成犯罪的依法追究刑事责任。

　　(四)建立城乡重特大疾病医疗救助家庭档案和定期抽查制度，及时根据救助对象的动态变化对档案内容进行更新，并根据救助对象家庭备案资料，定期组织社会力量进行抽查。县(区)民政部门为管理审批机关，应当公开重特大疾病医疗救助政策，建立举报箱和投诉电话，受理群众的举报、投诉、信访，接受社会监督。

　　第十条 施行日期

　　本试行方案自2012年10月1日起施行，如上级政策变化调整，按新的规定执行。